O Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA), em decisão da 1ª Câmara Cível, determinou que um plano de saúde custeie, integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica particular, considerando a ausência de unidade apta credenciada na rede.
De forma unânime, os Desembargadores da Câmara estabeleceram, ainda, o reembolso integral das despesas comprovadas com o tratamento do menor ao longo do processo e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária.
“A jurisprudência deste Tribunal e das Cortes Superiores é harmônica no sentido de que, havendo falha ou inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento especializado no local de execução do contrato, a operadora de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento em prestador particular, não se aplicando as limitações da tabela de reembolso”, destacou o Desembargador Lidivaldo Reaiche, Relator do caso, em seu voto.
A decisão atendeu, também, ao pedido da mãe, quanto à fixação definitiva de uma clínica específica para o atendimento, sem possibilidade de migração unilateral para a rede credenciada.
Com isso, o menor terá acesso a todo o tratamento apropriado para a condição, que inclui fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia e outras terapias, nas cargas horárias indicadas, por tempo indeterminado e enquanto perdurar a indicação médica.
Decisão
No recurso apresentado após decisão da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, a seguradora alegou a existência de rede referenciada apta ao atendimento do menor, a validade das cláusulas contratuais de reembolso limitado à tabela do plano e a inexistência de danos morais. Além disso, o plano argumentou que as provas produzidas pela mãe seriam insuficientes para afastar a qualidade da sua credenciada.
Ao negar o pedido do plano de saúde, a 1ª Câmara considerou que a mera indicação do nome de uma clínica não supre a necessidade de demonstração documental das especializações específicas exigidas para o tratamento do autismo. Em relação ao reembolso, a decisão argumenta que a medida “se impõe para restabelecer o equilíbrio contratual rompido pela ineficiência da rede referenciada”.
No tocante aos danos morais, foi apontado que a negativa da operadora ao tratamento essencial ultrapassa o limite do mero descumprimento contratual.
“A angústia vivida pelos genitores de uma criança com autismo ao ver o tempo passar sem o suporte adequado (sabendo-se que a intervenção precoce é determinante para o futuro do menor) é causa de sofrimento profundo e lesão a direitos da personalidade”, ressalta a decisão.
